お申し込み内容
ご希望の検診をお選びください。
人間ドック
ミニドック
骨ドック
健康診断
企業健診
動脈硬化検査
※おなまえ
ひらがなで入力してください。
(企業健診をご希望の方は代表者のお名前を御記入ください)
※お名前
漢字で入力してください。
※性別
男性
女性
※年齢
歳
※郵便番号
※御住所
E-Mailアドレス
ご連絡先メールアドレスをご記入ください。
※電話番号
会社名
所属部署
法人にてお申し込みの方は、ご記入をお願いします。
※ご希望の受診日
ご希望の受診日をご記入ください。
受診日第二希望
第二希望の受診日をご記入ください。
コメント・
お問合せ
医療法人 真正会
埼玉県川越市安比奈新田283-1
TEL(霞ヶ関南病院外来専用:049-239-7272 霞ヶ関南病院:049-232-1313 霞ヶ関中央病院:049-231-5121)
Copyright(C) Shinseikai-Group Hospital All rights reserved.
プライバシーポリシーについて